姓 名

性 别

民 族

年 龄

班级

现  任

职  务

政 治

面 貌

主要

先进

事迹

曾获

何种

表彰

社 团

推 荐

意 见

 社团负责人签名：        年     月     日

社团联合  会

意  见

                        （盖章）          年     月     日     

团  委审  批

意  见

    (盖章)            年     月     日